急診醫(yī)生團(tuán)隊(duì)看望患者張赫。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 供圖

究竟是不是“肺水腫”？ 經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，憑借20多年急重癥救治經(jīng)驗(yàn)，新華醫(yī)院急診科副主任、急診重癥監(jiān)護(hù)室EICU主任醫(yī)師葛勤敏腦海里立即閃現(xiàn)出一種罕見(jiàn)肺炎——耶氏肺孢子菌肺炎。

4月28日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院方面透露，這名男子是一個(gè)月前來(lái)上海求職的，此前一直干咳，由于沒(méi)有發(fā)燒，就沒(méi)當(dāng)回事，也沒(méi)有服藥，更沒(méi)有到醫(yī)院去就診過(guò)。沒(méi)想到，突然之間，病情變化，透不過(guò)氣來(lái)，他被送入了急診搶救室。

入院后，新華醫(yī)院急診醫(yī)生立即為其開(kāi)通綠色通道，將張赫收入EICU急診重癥監(jiān)護(hù)室，并進(jìn)行輔助呼吸支持。檢查發(fā)現(xiàn)，他入院后的真菌葡聚糖和乳酸脫氫酶都遠(yuǎn)高于正常值，影像學(xué)、血生化都指向“耶氏肺孢子菌肺炎”，而且是重癥。

搶救當(dāng)天，專(zhuān)家們憑臨床經(jīng)驗(yàn)，使用治療劑量的復(fù)方磺胺甲噁唑，入院第4天，醫(yī)生通過(guò)纖支鏡留取的肺泡灌洗液中找到了耶氏肺孢子菌，驗(yàn)證臨床診斷。

萬(wàn)幸的是，由于第一時(shí)間使用復(fù)方磺胺甲噁唑治療，患者呼吸衰竭癥狀、炎癥反應(yīng)逐步得到改善，一周后，他脫離了高流量輔助呼吸機(jī)，換成了普通鼻導(dǎo)管吸氧。

何為“耶氏肺孢子菌肺炎”？ 葛勤敏介紹，耶氏肺孢子菌最早發(fā)現(xiàn)于1909年，到1912年，人類(lèi)發(fā)現(xiàn)這是一種新的類(lèi)似原蟲(chóng)的病原體，殺蟲(chóng)劑對(duì)其有效，因此命名為卡氏肺孢子蟲(chóng)，可引起人類(lèi)卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎。到1988年，人類(lèi)發(fā)現(xiàn)其基因編碼序列與酵母菌高度同源，故將其歸屬為真菌，即卡氏肺孢子菌。1999年，科學(xué)家們又用耶氏肺孢子菌代替卡氏肺孢子菌，以紀(jì)念首次發(fā)現(xiàn)人肺孢子菌肺炎的捷克寄生蟲(chóng)病學(xué)家耶諾維奇。

那么，這種菌到底是怎么來(lái)的，又為何在這位年輕人體內(nèi)出現(xiàn)呢？資料顯示，近年來(lái)，非HIV感染的免疫缺陷患者中發(fā)病率確實(shí)在逐漸增加。

“這已經(jīng)不是我們急診科碰到的第一例了。”葛勤敏進(jìn)一步透露，耶氏肺孢子菌是一種條件致病菌，這種真菌會(huì)附著在肺部的I型肺泡細(xì)胞上，并最終形成含有孢子的囊腫。人體要想清除這種感染并防止肺泡受損，就必須擁有強(qiáng)健的先天性和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)。因此，當(dāng)免疫功能低下或缺陷時(shí)，肺孢子菌會(huì)大量繁殖，最終發(fā)生顯性感染。

葛勤敏還表示，耶氏肺孢子菌來(lái)勢(shì)洶洶，它并不是艾滋病獨(dú)有的感染，在發(fā)病初期不易被診斷，但病情惡化快，若未及時(shí)診治，非HIV感染者的死亡率高達(dá)90%-100%。接受治療的耶氏肺孢子菌肺炎患者中，非HIV感染者的結(jié)局通常比HIV感染者更差，耶氏肺孢子菌肺炎所致死亡率為35%-50%，重癥的死亡率更高。

那么，哪些人群是高危人群呢？葛勤敏介紹，耶氏肺孢子菌的風(fēng)險(xiǎn)取決于細(xì)胞介導(dǎo)免疫缺陷程度。造血干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植受者、癌癥患者特別是血液系統(tǒng)惡性腫瘤都是高危人群。

上述專(zhuān)家表示，早在2023年4月，這名患者張赫就被確診為“微小病變型腎小球腎炎”，因蛋白尿控制不佳、病情反復(fù)，除了一直口服激素治療，2024年2月中旬，他開(kāi)始在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院每周加用利妥昔單抗治療了4周。當(dāng)時(shí)，出院前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生醫(yī)囑張赫口服復(fù)方磺胺甲噁唑，張赫自己上網(wǎng)查了一下，發(fā)現(xiàn)這個(gè)藥物是治療卡氏肺孢子菌肺炎的，而自己住院期間的胸部CT完全正常，所以并沒(méi)有遵醫(yī)囑口服預(yù)防劑量。

葛勤敏特別提醒：“對(duì)于像張赫這樣的高危人群來(lái)說(shuō)，預(yù)防很重要，磺胺類(lèi)藥物是很多人耳熟能詳?shù)目咕幬?，但隨著越來(lái)越多的抗菌藥物被人們發(fā)現(xiàn)或合成，復(fù)方磺胺甲噁唑逐漸退居二線(xiàn)，但在耶氏肺孢子菌肺炎的預(yù)防和治療中，復(fù)方磺胺甲噁唑是一線(xiàn)藥物，切莫小覷?！?/div>

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