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    保費(fèi)上漲后催繳醫(yī)保成鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層難題

    動(dòng)態(tài) PRO 稿源：澎湃新聞 2024-04-30 12:41
    催繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下文簡稱“醫(yī)?！保┑闹?fù)?dān)落在基層工作人員身上。
    孟彤26歲，是廣西桂平市南部某鎮(zhèn)醫(yī)保窗口工作人員，為了催繳，她經(jīng)常加班，甚至周末很多時(shí)候都要下村催繳。
    山西西南部某鎮(zhèn)的二級(jí)主任科員王文虎也有同樣的苦惱，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作六年的時(shí)間，他曾多次參與醫(yī)保的催繳工作?！坝械臅r(shí)候，我們下村苦口婆心地宣傳醫(yī)保的好處，結(jié)果反而被村民懟回來。”采訪電話中，王文虎苦笑了一聲。
    2020年6月1日，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》開始實(shí)施，其中第82條規(guī)定：“公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)。用人單位和職工按照國家規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。”雖然目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是居民自愿繳納，但多位基層工作人員告訴澎湃新聞，上級(jí)會(huì)將居民的繳納率視為基層工作人員的考核標(biāo)準(zhǔn)之一。
    王文虎說，為了完成98%的繳納率，一些村干部甚至?xí)鲃?dòng)幫個(gè)別村民繳納醫(yī)保。
    2003年，衛(wèi)生部等三部委發(fā)布《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》時(shí)，我國新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/人。2023年，國家醫(yī)保局等三部委發(fā)布《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》提到，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元/人。這也意味著，在20年的時(shí)間內(nèi)，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)金額上漲了370元。
    上漲的370元意味著什么？在今年的人大會(huì)議上，一位代表傳遞了來自大山深處的聲音，他叫毛相林，是重慶市巫山縣竹賢鄉(xiāng)下莊村黨支部書記、村委會(huì)主任。他提出《關(guān)于減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的建議》，其建議的核心是，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增幅過快，超過群眾承受能力。
    這和一些學(xué)者的調(diào)研結(jié)果一致——中國人民大學(xué)健康保障研究中心主任李珍、中國社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員華穎都向澎湃新聞提到目前定額制繳費(fèi)的一些問題。如今，醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否需要改變、如何兼顧醫(yī)保籌資與保障的增長和公平，成為備受關(guān)注的課題。
    催保的難題
    孟彤從去年1月開始接手醫(yī)保相關(guān)工作。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保繳納一般是每年10月開始，她一催保就是一整年，工作量繁重，“因?yàn)橹型咎厥馊巳簳?huì)出現(xiàn)斷繳。相當(dāng)于10月份的時(shí)候，既在催補(bǔ)今年醫(yī)保，又在催交明年醫(yī)保?！?/div>
    在孟彤工作的鎮(zhèn)上，人口為6.2萬。她回憶，去年10月，征繳期剛開始，一天就有上千人交保，催到12月大概會(huì)有2萬人交。從12月到1月是春節(jié)征繳高峰期，她需要從早上8點(diǎn)忙到晚上10點(diǎn)，甚至是11點(diǎn)半，周末晚上12點(diǎn)還有村民打電話來咨詢。到了3月份，進(jìn)入了征繳困難時(shí)期，“要去做很久的思想工作?！?/div>
    孟彤告訴澎湃新聞?dòng)浾?，截至目前，她所在?zhèn)的參保人數(shù)還是4.8萬。關(guān)于居民不愿繳納醫(yī)保的原因，孟彤有一套自己的觀察，“主要就是覺得費(fèi)用太高了?！?/div>
    在20年的時(shí)間內(nèi)，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)金額上漲了370元。與醫(yī)保繳費(fèi)金額上漲相對(duì)應(yīng)的是參保人數(shù)的降低。國家醫(yī)保局公布的《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2019年至2022年間我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年下降。2021年、2020年、2019年，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)較上一年分別減少0.8%、0.8%、0.3%。在《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中，國家醫(yī)保局并未公布較上一年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的變化率，記者在對(duì)比2022年和2021年的統(tǒng)計(jì)公報(bào)后發(fā)現(xiàn)，2022年我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)較2021年減少了2517萬人。
    孟彤說，她在下村催保中發(fā)現(xiàn)，不愿意交醫(yī)保的村民一般經(jīng)濟(jì)條件比較差，住的是土瓦房，房子的外壁沒有裝修，一眼望去，墻壁光禿禿的。
    對(duì)此，孟彤還有一個(gè)發(fā)現(xiàn)是，在這些不愿意繳納醫(yī)保的家庭中，不交的基本都是45歲到55歲的中年人，他們可能會(huì)給家里的老人和小孩交，但是沒給自己交。
    在她的了解里，這些中年人外出就業(yè)意愿不強(qiáng)，多在老家做零工，比如幫雇主摘八角、荔枝，或者幫人建房子、做手工，甚至有些村民沒有零工干，只能當(dāng)無業(yè)游民，“他們基本沒有收入，身體還行，沒有高血壓等基礎(chǔ)疾病，所以不愿意繳保?！?/div>
    孟彤下村向村民催繳醫(yī)保。本文圖片均為 受訪者供圖
    在青年繳納醫(yī)保率偏低這一點(diǎn)上，王文虎有一樣的觀察。
    “這幾年我感覺醫(yī)保工作是越來越難做?！蓖跷幕⒏锌?，催保之難最核心的是，“這些人（青年）基本上都會(huì)給家里老人和孩子繳納醫(yī)保，但是說到自己，他們就會(huì)覺得，我還年輕，現(xiàn)在交了也用不上，一年也吃不上幾次藥、看不了幾次病，還不如過幾年再繳納來得劃算?！?/div>
    除了青年繳納率較低外，王文虎發(fā)現(xiàn)，還有一部分村民是老人，他們自己沒有什么收入，兒女不孝順，不愿意給老人繳納醫(yī)保。當(dāng)王文虎上門動(dòng)員參保時(shí)，勸說子女，但是對(duì)方直接回懟，“他們死了才好呢，死了就省錢了?！?/div>
    “這時(shí)候?qū)τ诶先藖碚f，如果真的要想拿到贍養(yǎng)費(fèi)，或許只有起訴這一條路了，但是他們又舍不得。”王文虎說，“看到這種情況我們也很生氣，但是我們卻又無能為力?！?/div>
    “現(xiàn)在醫(yī)保的范圍其實(shí)越來越大了，醫(yī)保的使用也很方便，在村里的衛(wèi)生所就可以拿醫(yī)?？ㄈベI藥”，王文虎介紹道，“（也有）很多慢性病患者或是老年人根本不用我們?nèi)ゴ?，他們自己就?huì)來繳費(fèi)，因?yàn)樗麄兪褂冕t(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用遠(yuǎn)超過繳納醫(yī)保的金額?！?/div>
    在他的觀察里，這幾年新增的低保戶大部分是因病因?yàn)?zāi)導(dǎo)致的，其中不少和沒有繳納醫(yī)保有關(guān)。他記得，有一個(gè)村民是因?yàn)檐嚨?，意外發(fā)生時(shí)，他沒有繳納醫(yī)保。還有村民沒有繳納醫(yī)保，動(dòng)手術(shù)時(shí)，花光了家里的積蓄，最終導(dǎo)致家里的經(jīng)濟(jì)條件“一落千丈”。
    去年，孟彤也遇到過四五個(gè)斷繳醫(yī)保后生病的村民。目前她的鄉(xiāng)鎮(zhèn)只對(duì)低保戶、脫貧戶等特殊群體有醫(yī)保繳納補(bǔ)貼，大致劃分為八類人群，他們還可以申請(qǐng)大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。但如果不屬于特殊群體的范疇，沒有繳納醫(yī)保，生大病后，將有可能面臨大額的醫(yī)療費(fèi)用支出。面對(duì)未知的疾病風(fēng)險(xiǎn)，不少村民覺得，“交不交都一樣，小病個(gè)人治，大病不治，得了大病走了就得”。
    此外，城鄉(xiāng)醫(yī)保一年一繳，如果村民錯(cuò)過集中征繳期，補(bǔ)繳之后將面臨90天不等的使用“冷靜期”。而“冷靜期”內(nèi)的所有醫(yī)療開銷，仍舊需要村民自己承擔(dān)。
    基層的實(shí)際情況復(fù)雜得多
    在孟彤工作的鎮(zhèn)子，當(dāng)?shù)厝藛T配置有限，整個(gè)鎮(zhèn)的所有醫(yī)保工作都落在她一個(gè)人的肩上，她深感基層的實(shí)際情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)比想象得要復(fù)雜得多。
    很多村民對(duì)醫(yī)保處于很懵懂的狀態(tài)。孟彤說，他們鎮(zhèn)上有些村民外出打工，公司為他們交了職工醫(yī)保，但是離職之后，對(duì)方公司沒有暫停職工醫(yī)保，導(dǎo)致他們現(xiàn)在無法為自己交城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，職工醫(yī)保又無法報(bào)銷，“不停不影響公司，因?yàn)榭梢郧焚M(fèi)?！?/div>
    由于村民不知道怎么處理，孟彤往往全程幫他們操作。她記得，廣西有一家建設(shè)公司招的都是零工，鎮(zhèn)上很多村民去那里打工，短暫工作繼而離職之后，職工醫(yī)保卻沒有暫停。村民不知道怎么聯(lián)系公司，于是孟彤用天眼查信息聯(lián)系到公司的負(fù)責(zé)人，并把村民的身份證拍給他，請(qǐng)對(duì)方暫停。折騰了一周，孟彤終于為村民交上了城鄉(xiāng)醫(yī)保。
    孟彤覺得村民是吃了文化的虧，她所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的教育水平不高，鎮(zhèn)上只有一所初中，大概三分之一的人會(huì)去外地讀高中，大多是衛(wèi)校和技校。其他輟學(xué)的人就在家等待進(jìn)入工廠，或者托老鄉(xiāng)去省會(huì)城市干苦力活和流水線。
    除此之外，村民對(duì)于醫(yī)保也有些誤解，一些村民買藥之后，發(fā)現(xiàn)不能報(bào)銷或者報(bào)銷太少，也會(huì)來辦事大廳鬧事，“他會(huì)來我們中心門口罵， ‘為什么報(bào)銷那么少？那我還買這個(gè)醫(yī)保有什么用？”
    孟彤反映，部分村民在看病時(shí)遇到醫(yī)保問題，基層醫(yī)院不愿意解釋，而是“讓村民回村委問清楚”。村民對(duì)醫(yī)保知識(shí)了解較少，如果遇到問題得不到回答，不滿情緒會(huì)影響來年繳納醫(yī)保的主動(dòng)性。
    今年3月，孟彤遇到了一件頭疼的事。一位村民在慢性病門診已經(jīng)用完了2000元的報(bào)銷額度，再去看病發(fā)現(xiàn)不能報(bào)銷，拿著發(fā)票，跑到孟彤的窗口質(zhì)問，“為什么上次我去報(bào)銷那么多，這次一分不報(bào)？”
    孟彤查看系統(tǒng)后調(diào)出平臺(tái)數(shù)據(jù)，并拿出宣傳單向?qū)Ψ浇忉專欢鴮?duì)方還是不依不饒，直到市醫(yī)保局出面，對(duì)方才信服。
    孟彤還經(jīng)常碰到拿著抖音視頻來窗口詢問的村民，“別的地方老人都不用交醫(yī)保了，為什么我們還要交？”孟彤向?qū)Ψ浇忉?，視頻里的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，可以集體分紅出錢買醫(yī)保。孟彤和村民都很無奈，“他們聽后就是覺得自己這邊窮而已?！?/div>
    除了村民對(duì)醫(yī)保不甚了解之外，一個(gè)也許難以想象卻很實(shí)際的問題是，村級(jí)負(fù)責(zé)醫(yī)保的干部不會(huì)操作電子系統(tǒng)。孟彤說，雖然村委會(huì)都配置了電腦，但是負(fù)責(zé)處理醫(yī)保的村干部基本在50歲左右，不大會(huì)用電子產(chǎn)品。即便他們和醫(yī)保局開過幾次培訓(xùn)會(huì)，在電腦上“手把手”教學(xué)，但是教完村干部，他們回去“立馬就忘了”。
    所以，催保情況很緊急的時(shí)候，孟彤和其他幫扶干部、住村隊(duì)長需要下鄉(xiāng)入戶，先收著村民的錢，再幫忙繳納醫(yī)保，之后再叫村委把憑證送給村民。
    孟彤所在的鎮(zhèn)上，村民來村委繳納醫(yī)保。
    為了讓村民繳納醫(yī)保，基層工作人員需要費(fèi)很多心思。王文虎說，上級(jí)要求他們鎮(zhèn)的醫(yī)保繳納率是98%居民繳納，雖然這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)每年都能完成，但是完成的時(shí)間卻越來越滯后。
    為了避免上級(jí)的批評(píng)，王文虎留意到，鎮(zhèn)上一些財(cái)政狀況比較好的村子，村委會(huì)會(huì)對(duì)繳納醫(yī)保的村民進(jìn)行補(bǔ)貼，每年都繳費(fèi)的村民補(bǔ)貼金額高一些，出現(xiàn)過斷繳情況的村民，則會(huì)減少補(bǔ)貼，甚至是不補(bǔ)貼，以此來鼓勵(lì)村民繳納，甚至一些村干部會(huì)選擇自掏腰包幫村民繳納——但是農(nóng)村并不大，村干部給一個(gè)村民繳納，第二年大家就都會(huì)不繳納，所以關(guān)于代繳，村干部也會(huì)慎之又慎。
    在工作中，王文虎發(fā)現(xiàn)，有的家庭人口比較多，若是全部人都繳納醫(yī)保，則是一筆不小的支出。王文虎想出了一個(gè)辦法，首先他會(huì)磨嘴皮子，動(dòng)之以情曉之以理，讓對(duì)方先繳納一個(gè)人的醫(yī)保，過段時(shí)間再打電話或者上門拜訪，讓他們?cè)倮U納下一個(gè)人的醫(yī)保，有時(shí)用這種方法，他也能讓一家人都交齊。
    孟彤每年則會(huì)提著袋子入戶動(dòng)員，給他們發(fā)宣傳單，并且把特殊群體享受醫(yī)保的政策單獨(dú)復(fù)印一份，讓村民來領(lǐng)，貼在各處的宣傳欄。此外，他們還會(huì)在學(xué)校發(fā)，播放循環(huán)的大喇叭，“反正能想到的方式都給他們宣傳了?！?/div>
    醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)上漲背后
    為什么群眾會(huì)認(rèn)為醫(yī)保負(fù)擔(dān)重、性價(jià)比不高？事實(shí)如此嗎？這一問題何解？
    針對(duì)近年參保人數(shù)持續(xù)下降的問題，今年3月，國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱，我國基本醫(yī)保參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，參保質(zhì)量持續(xù)提升。至于為什么參保人數(shù)出現(xiàn)波動(dòng)，主要是兩方面原因造成的：一是參保數(shù)據(jù)治理。自2022年起，醫(yī)保部門以全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)上線為契機(jī)，連續(xù)兩年清理居民醫(yī)?？缡『褪?nèi)重復(fù)參保數(shù)據(jù)共5600萬。二是參保結(jié)構(gòu)優(yōu)化。由于大學(xué)生畢業(yè)就業(yè)等新增就業(yè)因素，部分原來參加居民醫(yī)保的群眾轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保，2020年-2023年，每年都有500-800萬參保人由參加居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保，造成了居民醫(yī)保人數(shù)和職工醫(yī)保人數(shù)此消彼長。
    4月11日，國家醫(yī)保局召開2024年上半年例行新聞發(fā)布會(huì)，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，我們不應(yīng)單純看繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的增幅，而應(yīng)該看這增長的370元為廣大人民群眾帶來了什么。
    其解釋道，醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)上漲的背后，是醫(yī)保服務(wù)水平更大幅度的提高。比如，群眾的保障范圍顯著拓展，2003年“新農(nóng)合”建立初期，能報(bào)銷的藥品只有300余種，治療癌癥、罕見病等的用藥幾乎不能報(bào)銷，罹患大病的患者治療手段非常有限。目前，我國醫(yī)保藥品目錄內(nèi)包含藥品已達(dá)3088種；各類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查診療技術(shù)日益普及并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；此外，群眾的就醫(yī)報(bào)銷比例顯著提高。
    “20年間，居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)雖然增加了370元，但醫(yī)療保障水平和服務(wù)的提升為群眾帶來的收益卻遠(yuǎn)不是這370元可計(jì)量的?！鄙鲜鲠t(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人稱。
    城鄉(xiāng)居民享受的醫(yī)保報(bào)銷金額是否全部來源于居民個(gè)人的繳費(fèi)？對(duì)此，國家醫(yī)保局也做出了回應(yīng)。2023年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)為1020元/人，其中財(cái)政補(bǔ)助不低于640元/人，這是籌資的大頭；個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)380元，只是籌資的小頭，并且對(duì)于低保戶等困難人員，財(cái)政還會(huì)給予全額或部分補(bǔ)助。居民繳納的醫(yī)保費(fèi)，與財(cái)政補(bǔ)助共同組成了我國廣大城鄉(xiāng)居民共同的基本醫(yī)保基金池。根據(jù)國家醫(yī)?？偩止嫉臄?shù)據(jù)顯示，2023年我國全年全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)總額為3497億元，財(cái)政全年為居民繳費(fèi)補(bǔ)助6977.59億元，居民醫(yī)保基金全年支出10423億元。居民醫(yī)保基金全年支出總額，是居民個(gè)人繳費(fèi)總金額的2.98倍。
    對(duì)于“年輕人身體好可以不參保，只給老人、孩子參保就行了”的言論，醫(yī)保負(fù)責(zé)人表示，我國的疾病譜正在發(fā)生變化，高血壓、糖尿病、心臟病、惡性腫瘤等疾病出現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，青壯年面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)不容小覷；其次，青壯年對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的承受力更加脆弱。青壯年上有老，下有小，是家庭的“頂梁柱”，一旦罹患重大疾病，如果沒有醫(yī)保，不僅意味著家庭將承擔(dān)巨額的治療費(fèi)用，還意味著家庭將失去重要經(jīng)濟(jì)來源。
    在近幾年的全國兩會(huì)上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)問題受到關(guān)注。全國人大代表、湖南省人大財(cái)經(jīng)委副主任委員徐云波也注意到了這一現(xiàn)象。2022年兩會(huì)期間，他提出個(gè)人繳費(fèi)部分不應(yīng)再大幅增長，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在一段時(shí)間內(nèi)（3—5年）保持相對(duì)穩(wěn)定。同時(shí)，醫(yī)?？梢越梃b商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行模式，出臺(tái)連續(xù)參保優(yōu)惠政策。
    那么未來，醫(yī)?；I資模式是否會(huì)發(fā)生變化？2023年2月，國家醫(yī)保局在回應(yīng)徐云波時(shí)指出：“我們正在會(huì)同財(cái)政部專題研究完善居民醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動(dòng)繳費(fèi)調(diào)整與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤?！?/div>
    在今年的兩會(huì)上，全國人大代表毛相林，重慶市巫山縣竹賢鄉(xiāng)下莊村黨支部書記、村委會(huì)主任，通過自己的工作和調(diào)研提交了《關(guān)于減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的建議》（以下簡稱：《建議》），他建議暫停上調(diào)個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增設(shè)零繳費(fèi)或低繳費(fèi)參保檔次。
    他以自身工作為例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)增長了37倍。但是，同期農(nóng)村居民人均純收入從2006年的3587元增長到2023年的21691元。
    從近3年看，重慶市2022年到2024年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)年增幅分別為14.3%、9.4%、8.9%，而同期居民人均可支配收入增幅只有9.1%、5.0%、6.3%，其中農(nóng)村居民年增幅為10.5%、6.35%、7.74%。個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)年增幅高于居民收入增速，脫貧地區(qū)的差距更加明顯。
    320塊錢保費(fèi)的重量
    李珍也關(guān)注到了毛相林反映的問題。她是中國人民大學(xué)健康保障研究中心主任、公共管理學(xué)院教授，曾經(jīng)研究過巫山縣2021年的數(shù)據(jù)，她發(fā)現(xiàn)，2021年巫山縣農(nóng)民的可支配收入是1萬2千元，城里是3萬零幾元，2021年320塊錢的醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)于年收入1萬2千元的人來說，負(fù)擔(dān)是重的。
    她還提到，中國的收入是呈偏態(tài)分布的，如果平均數(shù)是1萬2千元，很多人可能就是在1萬元以下，“那按人頭定額且等額繳費(fèi)參保，每個(gè)人交一樣多，低收入人群的負(fù)擔(dān)就重了?！?/div>
    不過，在李珍看來，在定額籌資背景下，為了照顧低收入家庭的負(fù)擔(dān)能力，個(gè)人繳費(fèi)增長較慢，制度總籌資和人均籌資水平受限，同時(shí)，“我們的籌資水平增長速度低于醫(yī)藥費(fèi)用的增長速度?！?/div>
    錢越來越集中在住院，而不是門診，這也是村民反映醫(yī)保用不上的癥結(jié)之一所在。李珍提到，“以前新農(nóng)合的時(shí)候，相當(dāng)一部分錢是花在門診，老百姓就感覺用得上，從概率上講也經(jīng)常用得到。如果現(xiàn)在越來越用在住院，越來越用在高新技術(shù)上，比如大病醫(yī)保切出去一塊錢，絕大多數(shù)人他沒有大病，是個(gè)小概率事件。這就是為什么他會(huì)覺得一方面我交的錢越來越多，但是這個(gè)制度離我越來越遠(yuǎn)，村民的實(shí)際感受就是覺得不合算。”
    除此之外，“不合算”的觀念與醫(yī)療保險(xiǎn)是沖突的。李珍說，中國文化里沒有風(fēng)險(xiǎn)分散的概念，也就是保險(xiǎn)的概念，交的錢就要拿回?！叭绻蟛÷湓谀泐^上，你會(huì)得到很多的報(bào)銷。但錢從哪來？一定是從別人那來，用老百姓的話來說，（醫(yī)療保險(xiǎn)）就是助人為醫(yī)、醫(yī)人為眾，每個(gè)人出錢，我為別人，生了病別人為我，我們過去很少有這個(gè)概念。”
    “就醫(yī)保而言，當(dāng)投資不足時(shí)，想要達(dá)到收支平衡的效果，那只有提升起付線。但是對(duì)于窮人來說，提升起付線之后，可能支付不起費(fèi)用，就算是他們交了保險(xiǎn)，那也可能用不上，所以這進(jìn)一步加劇了不公平。”李珍說。
    為衡量不同收入群體在居民醫(yī)保籌資中的負(fù)擔(dān)，李珍將國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的五檔居民人均可支配收入作為分母，統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)金額作為分子。結(jié)果顯示，2019年低收入戶的籌資負(fù)擔(dān)為3.39% ，高于職工醫(yī)保的籌資負(fù)擔(dān)，而高收入戶的籌資負(fù)擔(dān)僅為0.33%，低收入戶的籌資負(fù)擔(dān)約為高收入戶的10倍。而且隨著個(gè)人繳費(fèi)水平的逐步提高，2016—2019年低收入戶的負(fù)擔(dān)增加0.68% ，而高收入戶的籌資負(fù)擔(dān)僅增加了0.08%，低收入戶籌資負(fù)擔(dān)的增長速度約為高收入戶的9倍。
    華穎是中國社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員，她認(rèn)為關(guān)鍵是要改變目前的按人頭定額繳費(fèi)方式，“這種方式使得低收入者的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)過高，而且限制了有能力且理應(yīng)承擔(dān)更多義務(wù)的中高收入者提高繳費(fèi)，制約醫(yī)?；I資與保障水平的持續(xù)提高?！?/div>
    為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；I資負(fù)擔(dān)公平，李珍建議醫(yī)?；I資機(jī)制應(yīng)該由定額制轉(zhuǎn)向以居民家庭人均可支配收入為基數(shù)的費(fèi)率籌資制度，她以毛相林的家鄉(xiāng)舉例，“如果2021年實(shí)施費(fèi)率制改革，醫(yī)保定價(jià)的320塊錢是全國人民平均可支配收入的0.91%，巫山縣1萬2千元的平均收入乘以0.91%，那一年村民就不用交320，只用交110塊錢，負(fù)擔(dān)就大幅減輕了?！?/div>
    （應(yīng)受訪者要求，孟彤、王文虎為化名）
    澎湃新聞?dòng)浾?陳媛媛 實(shí)習(xí)生 賈舟洲 張振宇

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