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5月11日，記者從香港醫(yī)院管理局獲悉，香港博愛醫(yī)院公布此前一起醫(yī)療風險警示事件根源分析報告。報告顯示，由于該院職員操作不當導致樣本混雜，一名患者被誤診為子宮內膜癌，接受了切除子宮、輸卵管、卵巢及盆腔淋巴組織的手術。目前，該院已與患者及家屬解釋調查結果，再次就事件致歉，并承諾會防止同類事件再次發(fā)生。

香港博愛醫(yī)院

據(jù)香港博愛醫(yī)院公布的報告，今年1月5日，香港博愛醫(yī)院一名患者因停經(jīng)后陰道出血，到該院進行抽取子宮活組織化驗，化驗結果顯示為子宮內膜癌。患者隨后于2月26日在屯門醫(yī)院接受手術，切除子宮、輸卵管、卵巢及盆腔淋巴組織。

但在術后對取出的子宮組織進行病理化驗后發(fā)現(xiàn)，該組織樣本中并無癌細胞。香港博愛醫(yī)院進一步檢驗后發(fā)現(xiàn)，該患者1月5日抽取的活組織樣本中，混雜了另一位確診癌癥患者的活組織細胞，導致化驗結果出現(xiàn)偏差。

委員會指出，工作指引明確規(guī)定實驗室在處理不同患者的樣本前，須先檢查清楚樣本器皿是否潔凈。雖然當時實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與記錄描述有異，但由于樣本微細并與樣本記錄描述差異不大，因此未進一步跟進，而是繼續(xù)進行化驗程序。

針對該事件，委員會提出調整樣本器皿的存放及擺放方式，降低患者樣本被混雜的風險，同時加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監(jiān)督，建立清晰的風險指引，改善現(xiàn)有對微細樣本的量度準則等建議。

香港博愛醫(yī)院也于5月10日表示，該院已與患者及家屬解釋調查結果，并再次就事件致歉，會繼續(xù)跟進患者臨床情況。同時，該院會跟進及落實有關建議，以防止同類事件再次發(fā)生。

來源 | 南方都市報

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